dentek
dentek

Якоб Хорвіц, DMD, Отман Зуабі, DMD, Міша Пелед, MD, DMD, Елі Мачтей, DMD

Однорічні результати негайного і відтермінованого протезування на імплантатах пацієнтів з хронічним пародонтитом

Мета

Оцінка ефективності негайного протезування на імплантатах пацієнтів з хронічним пародонтитом в анамезі, а також оцінка впливу первинної фіксації, коефіцієнта стабільності імплантатів (КСІ) на їх виживання при негайному та відтермінованому протезуванні (одноетапна імплантація) і занурювальна методика імплантації.

Матеріали і методи

Пацієнтам спочатку провели пародонтологічне лікування, а після цього – операцію за принципом «все за один раз»: безперспективні зуби видаляли, у ділянці зубів, які залишились, проводили кюретаж, встановлювали імплантати і, у деяких випадках, відразу встановлювали тимчасові реставрації з гвинтовою фіксацією. Фіксацію імплантатів і КС вимірювали відразу після імплантації, а також через 6 і 12 місяців.

Результати

У дослідження включили 19 пацієнтів, яким встановили 74 імплантати. Непридатними виявились 12 імплантатів (10 з них на верхній щелепі) у чотирьох пацієнтів. Виживання становило 100 % при неповній адентії, 94 % для імплантатів нижньої щелепи і 78 % – для верхньої. Виживання імплантатів після протезування становило 65 % при встановленні у лунку відразу після видалення зуба і 94 % при встановленні після загоювання кістки у ділянці лунки. КС імплантатів зменшувався через 6 місяців і зростав через 12 місяців. Статистично достовірних відмінностей первинної фіксації і КС імплантатів не виявлено між успішними і непридатними імплантатами, безпосередньо і відтерміновано навантаженими імплантатами, а також при встановленні у лунку і загоєну кістку.

Висновки

Враховуючи обмеження дослідження, ефективність негайного протезування у пацієнтів з хронічним пародонтитом відрізняється. На остаточний результат впливає кілька факторів (порівняльне когортне дослідження).
За понад 30 років клінічного використання імплантати підтвердили свою ефективність [1]. Імплантати успішно застосовуються для реабілітації пацієнтів з повною адентією [2, 3], частковою адентією [4-7], зокрема, при відсутності одного зуба [8]. Імплантацію також можна проводити у пацієнтів з пародонтитом. Якщо зберегти зуби неможливо або недоцільно, для забезпечення адекватного рівня життя пацієнта їх можна видалити і замінити протезами на стоматологічних імплантатах. Відзначали залежність виживання імплантатів від вираженості втрати прикріплення [9]. За даними Hardt та співавт. [10], у пацієнтів з пародонтитом ймовірність втрати імплантатів більша. Водночас інші дослідники не виявили статистично достовірних відмінностей ефективності імплантації у пацієнтів з пародонтитом та здорових пацієнтів [11]. Популярність негайного протезування на імплантатах протягом останніх років зросла, у літературі описані одиничні та множинні ортопедичні конструкції, встановлені відразу після імплантації при частковій та повній адентії [12-17]. Виживання імплантатів та успіх імплантації у зазначених дослідженнях зіставні з стандартним протоколом (протезування через 3–6 міс. після імплантації). Безпосереднє протезування на імплантатах може мати значні переваги, особливо в естетично значимій ділянці. Межі останньої відрізняються, але зазвичай у цю ділянку входять верхні та нижні різці, ікла і премоляри. Реставрація цих зубів складна, а безпосереднє протезування після імплантації має певні переваги. На жаль, ефективність такого підходу у пацієнтів з пародонтитом невідома. Зокрема, відсутні протоколи і дані про короткотермінову та довготермінову ефективність. Основне завдання цього дослідження полягало в оцінці ефективності негайного протезування на імплантатах у таких пацієнтів. Крім того, оцінювали вплив первинної та вторинної стабільності на виживання імплантатів та успіх імплантації, а також порівнювали ці параметри при негайному та відтермінованому протезуванні.

Матеріали і методи

Досліджували пацієнтів з відділення пародонтології Центру охорони здоров’я Рамбам. Критерії для участі у дослідженні:
  • Вік від 18 до 75 років.
  • Хронічний пародонтит, діагностований клінічно та рентгенологічно [18].
  • Відсутність соматичних захворювань, які могли б слугувати протипоказанням до хірургічного пародонтологічного або імплантологічного втручання (напр., вагітність або декомпенсований цукровий діабет).
  • Необхідність стоматологічної реабілітації (при повній, частковій адентії, зокрема, при відсутності одного зуба в естетично важливій ділянці).
Всім пацієнтам провели пародонтологічне лікування: навчання гігієні, усунення відкладень і згладжування поверхонь коренів та при необхідності хірургічне пародонтологічне втручання. Для діагностики і планування лікування виготовляли діагностичні моделі, робили прицільні та оглядові знімки, а також проводили комп’ютерну томографію (КТ). Пацієнтам пропонували різні варіанти лікування і при виборі незнімної конструкції на імплантатах включали у дослідження. Перед початком імплантологічного і ортопедичного лікування виготовляли хірургічні шаблони і тимчасові конструкції з гвинтовою фіксацією.
Дослідження проводили відповідно до Хельсінської декларації. Всі пацієнти надали інформовану згоду у письмовій формі. Хірургічне втручання проводили за принципом «все за один раз». Безперспективні зуби (значна втрата прикріплення [19]) видаляли, у ділянці зубів, що залишились, за показаннями проводили відкритий кюретаж, після чого відповідно до хірургічного шаблону встановлювали імплантати (MIS).
Таблиця 1. Розташування імплантатів
Верхня щелепа Нижня щелепа Разом
К-сть імплантатів пацієнтів імплантатів пацієнтів імплантатів пацієнтів імплантатів
Одиночна коронка 4 4 1 1 5 5
Частковий протез 21 7 13 5 34 10
Повний протез 21 3 14 2 35 5
Разом 46 14 28 8 74 19
Таблиця 2. Виживання імплантатів
К-сть імплантатів К-сть невдач Виживання, %
Тип конструкції
Повний протез
Верхня щелепа 21 10 52
Нижня щелепа 14 1 93
Частковий протез 34 0 100
Одиночна коронка 5 1 80
Розташування
Передня ділянка 34 4 88
Дистальна ділянка 40 8 80
Довжина імплантату, мм
10 7 1 86
11,5 15 2 87
13 46 6 87
16 6 3 50
Діаметр імплантату, мм
3,3 7 2 72
3,75 48 4 91,5
4,2 19 6 69
Разом 74 12 84
При частковій адентії для опори тимчасової конструкції використовували два-чотирі імплантати. При повній адентії для цього використовували три-чотири імплантати. Вибір імплантатів для негайного протезування ґрунтувався на клінічних ознаках. Як опору для тимчасових конструкцій використовували імплантати з найбільшим коефіцієнтом стабільності (КСІ) і найбільш вдало розташовані для досягнення оптимальної естетики. Виготовлену у лабораторії конструкцію припасовували до імплантатів: конічні абатменти фіксували із зусиллям 20 Нсм, на них накладали золоті ковпачки, до яких фіксували конструкцію за допомогою акрилової пластмаси. Після цього проводили фінішну обробку протезів поза порожниною рота, фіксували і виконували оклюзійне пришліфовування. Одиночні тимчасові коронки на імплантатах виготовляли аналогічним способом. Для мінімізації мікрорухомості імплантатів керувались наступними принципами:
  1. Пасивне припасування конструкції до імплантатів.
  2. Відсутність контактів між конструкцією та суміжними зубами.
  3. Відсутність оклюзійних контактів на тимчасових одиничних коронках і мостоподібних протезах.
  4. Збалансована оклюзія при виготовленні знімних протезів.
На решту імплантатів встановлювали формувачі ясен або заглушки. В останньому випадку період загоювання становив 6 місяців.
Після операції пацієнтам призначали полоскання 0,2 % р-ном хлоргексидину, амоксицилін по 500 мг 4 рази на добу протягом семи днів, анальгетики при необхідності. Дані, використані у дослідженні:
  • Довжина і діаметр імплантату.
  • Вид імплантації:
    • негайна;
    • відтермінована.
  • Тип навантаження:
    • через 6 місяців після імплантації (тобто традиційна);
    • одноетапна імплантація без негайного протезування;
    • одноетапна імплантація і безпосереднє протезування.
  • Первинна фіксація.
  • КСІ, виміряний методом резонансно-частотного аналізу (Osstell). Шви знімали на 7–10 добу, подальші огляди проводили через два, чотири, вісім тижнів і 3 міс. Через 6 місяців знімали тимчасові конструкції, оцінювали успіх імплантації, розкривали занурені імплантати, виміряли КСІ, робили прицільні знімки і скеровували пацієнтів для остаточного протезування.
Непридатні імплантати видаляли і при необхідності проводили додаткове імплантологічне втручання. Через 12 місяців повторювали вимірювання КСІ і робили контрольні прицільні знімки.
Таблиця 3. Первинна фіксація та КС імплантату залежно від протоколу протезування
Параметри
Безпосереднє (n=42)
Двоетапне (n=23)
Одноетапне (n=9)
Р
Середнє
SE
Середнє
SE
Середнє
SE
Первинна фіксація
39,33
1,27
36
1,61
40
3,23
0,2765
КСІ
На момент імплантації
64,07
1,9
57,95
2,36
67,22
1,89
0,0625
Через 6 міс.
62,94
0,97*
56,05
2,19**
59,33
5,87
0,0461
Через 12 міс.
67,28
1,12*
61,11
1,69**
71,11
1,93
0,0005***
Зміна за 6 міс.
-3,1
2,1
-2,1
2,9
-7,9
6
0,5277
Зміни за 12 міс.
1,81
2,5
5,2
2,1
3,89
2,5
0,5975
*Дані достовірні з імовірністю 95 % (ANOVA).
** n=21.
*** Порівняння безпосереднього і відтермінованого протезування, а також двоетапної та одноетапної імплантації.
Таблиця 4. Первинна фіксація і КСІ при імплантації у ділянці адентії і в лунку видаленого зуба
Ділянка адентії (n=33) Лунки зубів (n=41) P
Середнє SE Середнє SE
Первинна фіксація, Нсм 38,7 1,6 38,3 1,2 0,8362
КСІ
На момент імплантації 63,8 2,2 61,8 1,7 0,4750
Через 6 міс. 59,7 2 60,3 1,7 0,8195
Через 12 міс. 66,1 1,6 65,7 1,3 0,8382
Зміна за 6 міс. -4,72 2,67 -2,29 2,13 0,4726
Зміна за 12 міс. 1,68 2,53 4,15 1,95 0,4450

Обробка і аналіз даних

Дані аналізували за допомогою комп’ютерної програми (Statview 512+; BrainPower). Для оцінки вимірювань кожного параметру в одній групі та між групами при терміні спостереження 0; 6 та 12 місяців використовували критерій Ст’юдента (t). Для порівняння груп на різних етапах спостереження використовували критерій Ст’юдента і варіантний аналіз (ANOVA).

Результати

На момент закінчення дослідження в групах було 19 осіб (17 жінок та двоє чоловіків) віком від 34 до 79 років, що страждають хронічним пародонтитом середнього або тяжкого ступеня. Довжину коренів зубів та висоту залишкової кістки оцінювали за прицільними знімками і ортопантомограмами. Співвідношення між цими двома параметрами використовували для оцінки рівня залишкової альвеолярної кістки, який коливався від 31 до 76 % і в середньому становив 52 %.
У дослідження включили три випадки повної адентії верхньої щелепи, два – повної адентії нижньої щелепи, сім – часткової адентії верхньої щелепи, п’ять – часткової адентії нижньої щелепи, у п’яти випадках був відсутній один зуб (один на нижній і чотири на верхній щелепі) (табл. 1). Встановили 48 (65 %) імплантатів діаметром 3,75 мм, 19 (25,5 %) – 4,2 мм, 7 (9,5 %) – 3,3 мм. В лунку видаленого зуба встановили 41 імплантат, 26 з них використовували для негайного протезування. Решту імплантатів (n=33) встановили в ділянки адентії. Всього встановили 74 імплантати.
Непридатними виявились 12 імплантатів у чотирьох пацієнтів, отже, виживання становило 84 %. На верхній щелепі відбулося 10 випадків відторгення імплантатів, у дистальних ділянках – 8.
Виживання імплантатів верхньої щелепи становило 78 % (34 з 44), нижньої – 94 % (28 з 30) (табл. 2). Всі випадки непридатності виявили при огляді через 6 місяців після імплантації. Всі непридатні імплантати замінили, випадків відторгнення в період між 6 і 12 міс. спостереження не було.
Таблиця 5. Первинна фіксація і КСІ на верхній та нижній щелепі
Параметри Верхня щелепа (n=46) Нижня щелепа (n=28) P
Середнє SE Середнє SE
Первинна фіксація, Н•см 36,44 1,17 41,6 1,5 0,0085
КСІ
На момент імплантації 60,64 1,64 65,89 2,29 0,0601
Через 6 міс 57,97 1,42 62,81 2,23 0,0601
Через 12 міс. 64,06 1,08 70,23 1,46 0,0010
Зміна за 6 міс. -3,5 1,75 -0,17 2,49 0,2634
Зміни за 12 міс. 2,38 1,83 5,17 2,71 0,3802
PPD = глибина зондування кишень (мм), CAL = клінічний рівень прикріплення (мм), BOP = кровоточивість при зондуванні (%), PTV = показник Periotest, BL = показник втрати кістки гребеня (мм), Збереження = рівень збереження через 1 рік
Таблиця 6.
Параметри К-сть імплантатів К-сть невдач Виживання, %
Безпосереднє протезування
У ділянку адентії 16 1 94
У лунку зуба 26 9 65
Двоетапна імплантація
У ділянку адентії 9 0 100
У лунку зуба 14 2 86
Одноетапна імплантація
У ділянку адентії 8 0 100
У лунку зуба 1 0 100
Первинна фіксація і КСІ у групах негайного протезування, одно- і двоетапної імплантації вказані у табл. 3. Статистично достовірної різниці первинної фіксації між групами не виявили (Р=0,2765). У момент імплантації в групі негайного протезування КСІ був вищим, ніж у групі двоетапної імплантації (64,07±1,9 і 57,95±2,36 відповідно, Р=0,0625). Через 6 місяців ця тенденція зберігалася (62,94±0,97 и 56,05±2,19, Р=0,0461), а через 12 місяців була статистично достовірною (67,28±1,12 і 61,11±1,69, Р=0,0005). Через 12 місяців статистично достовірні відмінності КСІ також були між групами одно- та двоетапної імплантації (61,11±1,69 та 71,11±1,93). Статистично достовірних змін КСІ у терміни 0; 6 і 12 місяців не виявили. У всіх групах відбулося зниження КСІ до 6 місяців і подальше збільшення до 12 місяців.
Також порівнювали параметри дослідження при імплантації в лунку видаленого зуба і у ділянку адентії (табл. 4). Достовірних відмінностей первинної фіксації між групами не виявили (38,7±1,6 і 38,3±1,2 відповідно, Р=0,8362). Також не було відмінностей КСІ та його змін при терміні спостереження 0, 6 і 12 місяців.
При порівнянні імплантатів верхньої та нижньої щелеп (табл. 5) виявили достовірні відмінності первинної фіксації (36,44±1,17 і 41,6±1,5 відповідно, Р=0,0085) і КСІ на 12 місяців (64,06±1,08 і 70,23±1,46, Р=0,001). Відмінності між КСІ при встановленні і через 6 місяців не були статистично достовірними (Р=0,0601). Достовірних відмінностей первинної фіксації та КСІ успішних і непридатних імплантатів не виявили. Виживання імплантатів у різних групах наведене у табл. 6.
При негайному протезуванні на імплантатах, встановлених у лунку видаленого зуба, виживання становило 65 %, а при імплантації після загоювання лунки – 94 %. При двоетапній імплантації в лунку видаленого зуба виживання становило 86 %, а після загоювання лунки – 100 %.

Обговорення

Хронічний пародонтит може збільшувати коефіцієнт непридатних імплантатів. У ретроспективному дослідженні Hardt і співт. [10] 97 пацієнтів, яким встановили 346 імплантатів у дистальні ділянки верхньої щелепи, підтверджували, що виживання імплантатів при наявності хронічного пародонтиту в анамнезі становить 92 %, а у пародонтологічно здорових пацієнтів – 96,7 %. Evian і співавт. [20] у ретроспективному дослідженні, що охоплювало 149 пацієнтів, виявили, що виживання імплантатів у пацієнтів з хронічним пародонтитом в анамнезі становить 79 %, а у здорових – 92 %. Виживання імплантатів при негайному протезуванні коливається в межах 80–100 % [21-23]. До лікування в групі пацієнтів рівень прикріплення становив у середньому 52 % (31–76 %), що вказує на тяжкість пародонтиту.
Сумарне виживання імплантатів у даному дослідженні становило 84 %, що підтверджує негативний вплив пародонтиту на виживання імплантатів. Слід зазначити, що 10 з 12 втрачених імплантатів встановили двом пацієнтам, що характерно для досліджень ефективності імплантації, коли значна кількість невдач спостерігається в обмеженої групи пацієнтів [24-26]. Сумарне виживання імплантатів нижньої щелепи становило 94 %, що збігається з даними інших досліджень негайного навантаження при повній адентії нижньої щелепи [17, 27, 28]. Водночас виживання імплантатів на верхній щелепі у даному дослідженні становило 78%, що набагато нижче, ніж у більшості інших досліджень (87,5–100 %) [29, 30]. 10 з 12 непридатних імплантатів були встановлені на верхній щелепі. Можливо, це пов’язано з низькою щільністю кістки та тонкими кортикальними пластинками [31], що негативно впливає на первинну фіксацію. Мікрорухомість імплантатів відіграє ключову роль у виживанні імплантатів та успіху імплантації [14, 31, 32]. Для виготовлення конструкції використовували золото-пластмасові абатменти з коротшою металевою частиною, що знижує жорсткість конструкції, збільшує мікрорухомість і, як наслідок, погіршує виживання імплантатів.
При негайному протезуванні на імплантатах, встановлених відразу після видалення зуба, виживання становить 64 %, а після загоювання лунки – 94 %. В інших дослідженнях відмінності між цими показниками були незначними [34, 35]. Більше того, у даному дослідженні ефективності двоетапної імплантації в лунку видаленого зуба була нижчою, ніж у ділянці адентії, хоча достовірних відмінностей первинної фіксації та КСІ між групами протягом всього періоду спостереження не виявили. Отже, імплантація в лунку видаленого зуба незалежно від протоколу протезування є фактором ризику непридатності імплантатів. Вираженість первинної фіксації у даному дослідженні не впливала на виживання імплантатів, встановлених в лунку видаленого зуба.
У літературі рідко виявляють залежність між зусиллям при встановленні імплантатів, КСІ та їх виживанням [36, 37]. Ottoni та співавт.36 повідомили про відторгнення дев’яти безпосередньо навантажених імплантатів з 10, встановлених з обертовим моментом 20 Нсм. У даному дослідженні цей показник коливався від 30 до 50 Нсм і в середньому становив 38 Нсм, що зіставне з результатами дослідження da Cunha і співавт. [39], у якому цей показник становив 33,4 і 40,81 Нсм для імплантатів з поверхнями ТайЮнайт (TiUnite) і фрезерованою відповідно. Середнє значення КСІ при негайному протезуванні 64,07 (46–81). За даними Olsson і співавт. [40], середній КСІ на верхній щелепі при її повній адентії становив 60,1. Sennerby та Meredith [41] припустили, що для негайного навантаження можна використовувати імплантати з КС, що перевищує 60–65. У даному дослідженні КС непридатних імплантатів становив у середньому 57,46, що дещо нижче значень, наведених Sennerby і Meredith; статистично достовірних відмінностей КС між непридатними і успішними імплантатами не виявили. 8 з 12 непридатних імплантатів використовували для негайного протезування, хоч значення КС були менші 60. У даному дослідженні не вдалося встановити мінімального значення КС імплантатів для негайного протезування, хоча така інформація мала б велике практичне значення. Зусилля при імплантації на верхній щелепі було менше, ніж на нижній, що може зумовлюватись нижчою щільністю кісток.
Відмінності КСІ на верхній і нижній щелепах стали статистично достовірними лише через 12 місяців після імплантації. Відмінності між групами з безпосереднім протезуванням, одноетапною і двоетапною імплантацією слід трактувати обережно, оскільку дане дослідження не є рандомізованим. Статистично достовірні відмінності КС імплантатів у групах негайного протезування і двоетапної імплантації були відсутні (Р=0,0625). Цікаво зазначити, що відмінності стали достовірними на 6-й і 12-й місяць спостереження. Двоетапні імплантати навантажували через 6 місяців після встановлення, тому показники на 12-й місяць спостереження відповідають 6 місяцям навантаження. Насправді, КСІ у групі негайного протезування через 6 місяців відповідав КС при двоетапній імплантації через 12 місяців спостереження. У всіх групах виявили подібну тенденцію зміни КСІ: з моменту встановлення до 6 місяців цей показник знижувався, а з 6 до 12 – зростав, перевищуючи початковий показник. За даними Bischof та співавт. [42], КС імплантатів збільшувався з моменту імплантації до 12 місяців спостережень.
Враховуючи низький рівень доказовості даного дослідження, автори виявили, що успіх імплантації у пацієнтів з пародонтитом в анамнезі коливався. Також встановили кілька факторів, що впливають на ефективність імплантації.

Подяка

Дослідження частково підтримувалось грантом компанії «МІС».
спитати консультанта
заповніть всі обов'язкові поля форми (*)
Ваше і'мя *
Ваша ел. адреса *
повідомлення *
надрукуйте контрольне число *
спеціальні пропозиції

Акція на імплантати з конічним з'єднанням

За більш детальною інформацією звертайтесь за телефонами 044-498-28-51 або 093-930-44-55. Завжди раді Вашим дзвінкам!

перейти к опису

ПРОДОВЖЕНА спеціальна акція на імплантати з конічним з'єднанням С1

З нагоди 20-річчя компанії Medical Implants System та 13-річчя її представника в СНД

перейти к опису

Розширений хірургічний набір для встановлення імплантатів лише за 268 $

При купівлі 30 імплантатів MIS - розширений хірургічний набір лише за 268$

перейти к опису

Акція з нагоди 20-річчя компанії MIS

Знайомтесь з умовами акції тут

перейти к опису

© 2010 - 2017 Все права належать компаниії Дентек
Дизайн та розробка: Геннадій Пугачевський