dentek
dentek

Колерман P., DMD, Тал Х., DMD, PhD
Відділ пародонтології стоматологічної школи Maurice and Gabriela Goldschleger при Тель-Авівському університеті,
Тель-Авів, Ізраїль
Roni Kolerman, Haim Tal

Клінічний рентгенологічний та гістоморфометричний аналіз аугментації верхньощелепного синуса із застосуванням синтетичного замінника кістки — 4Bone

Вступ

Операція синус-ліфту адекватно збільшує вертикальний розмір резорбованого альвеолярного відростка у бічній ділянці верхньої щелепи, дозволяючи встановити на це місце імплантати достатньої довжини. Матеріал трансплантатів, включно з автогенною кісткою [5, 9], демінералізований ліофілізований кістковий аллотрансплантат (DFDBA) [11,14], мінералізований ліофілізований кістковий алотрансплантат (FDBA) [14], ксенотрансплантати [15-18], препарати гідроксилапатиту [7,15], препарати сульфату кальцію [19] та фактори росту, що містяться у різних провідникових матеріалах [21, 23], успішно використовуються для аугментації дна верхньощелепного синуса. Небезпека бичачої губчастої енцефалопатії (BSE) («коров’ячий сказ»), що передається людям (хоча про це не було повідомлень у медичній літературі) [24] і відкриття вірусу імунодефіциту людини, що залишається у алогенній кістці після препарування тканин [25, 26], привернули увагу до можливості передачі захворювань людині через ксенотрансплантати і алотрансплантати. Однак, використання алопластичних матеріалів є доцільною альтернативою і добре сприймається пацієнтами. Біокераміка, що виготовлена із суміші гідроксилапатитів та бетатрикальційфосфату, демонструє біологічну активність та остеокондуктивність [27, 29]. Мета дослідження клінічного випадку — рентгенографічна, гістологічна та гістоморфометрична оцінка регенеративного потенціалу 4Bone («Biomatlante», Франція; дистрибуція: «MIS Implants», Ізраїль) при операціях синус-ліфту.

Матеріали і методи дослідження

Пацієнт M.D., 57-річний чоловік, не палить, не с траждає на системні захворювання і не має у анамнезі синуситів. Він потребує реабілітації беззубої верхньої щелепи у боковій ділянці. Пацієнт, після того, як його поінформували про плани альтернативного лікування, віддав перевагу підняттю дна верхньощелепного синусу із наступним встановленням ендоссальних імплантатів. Пацієнт підписав форму про поінформованість та згоду на операцію, у якій була детально роз’яснена процедура. Оцінка історії хвороби, інтра- та екстраоральне обстеження, панорамна рентгенограма і комп’ютерна томографія продемонстрували відповідність плану лікування для пацієнта (мал. 1). Операція синус-ліфту була виконана із використанням 4Bone, повністю синтезованого гомогенного гідроксилапатиту і бета-трикальційфосфоту (HA: ß-TCP) 60:40 як наповнювача замінника кістки. Взяли біопсію із запропонованих місць імплантації безпосередньо перед встановленням імплантатів.
Мал. 1. Пацієнт M.D. Початковий рентгенологічний знімок демонструє збільшену порожнину синуса

Хірургічна методика

Пацієнтові провели премедикацію за 1 годину до операції — 8 мг дексаметазону («Rekah Pharmaceutical Products Ltd.», Ізраїль) [30] та 875 мг калієвої солі амоксициліну клавулонату (Аугментин, «Glaxo Smith Klein», Велика Британія). Для місцевого знеболення використано 3% лідокаїну гідрохлорид (2-6 см3) на основі норепінефрину (0,04 мг) («Novocol Pharmaceutical of Canada», Inc., Канада) [5]. Пацієнт ополіскував порожнину рота 0,2% р-ном хлоргекседину глюконату (ополіскувач Тародент, «Taro Pharm Ind Ltd.», Ізраїль) протягом 1 хвилини, відразу ж після операції для забезпечення кращого хірургічного антисептичного середовища. Хірургічні процедури виконали відповідно до техніки, яку описали Smiler і Holmes [7]. На беззубій ділянці, дистально від місця першого премоляра, підняли слизово-окісний щічний клапоть, відкривши латеральну кісткову стінку входу до синусу. Для створення чіткої демаркаційної лінії вирізаного віконця використовували круглий алмазний бор діаметром 2 мм, повністю відкривши мембрану Шнайдера, що розташована глибше. Мембрану відсепарували від власної кістки і, відгинаючи її без напруження, відкрили стінку синусу за допомогою легкого відведення мембрани вбік, використовуючи велику пласку кюретку (Kramer-Nevins, «Hu-Friedy»). Внутрішню (рідну) власну колагенову мембрану (Bio-Guide, «Geistlich Pharma AG», Швейцарія) встановили під зігнутою мембраною Шнайдера, що слугувала «дахом» для аугментованого простору перед встановленням трансплантату, як це було раніше описано [31]. Мембрану адаптували до «даху» мембрани Шнайдера, визначивши таким чином простір, обмежений периферійними кістковими стінками, кістковим дном знизу і верхньою межею, створеною колагеновим бар’єром, який вкриває мембрану Шнайдера. Утворену порожнину заповнили 4 см3 змоченим слиною матеріалом для трансплантації 4Bone, після чого встановили колагенову мембрану (Bio-Guide, «Geistlich Pharma AG», Швейцарія) над латеральним віконцем [32] і первинними швами шовковою ниткою 4/0 («Rekah Pharmaceutical Products Ltd», Ізраїль) ушили м’які тканини. Після операції пацієнтові призначили системний антибіотик (амоцсициліну клавулонат, 875 мг) двічі на день протягом 1 тижня, і для зменшення можливої больової реакції — натрієву сіль напроксену (Narocin, «Teva Pharm Ind Ltd.», Ізраїль) (по 1 таблетці 275 мг через кожних 6-8 годин протягом доби). Дексаметазон (4 мг на день) призначали додатково на 2 дні [30], щоб зменшити набряк. Ополіскування порожнини рота антисептиками (0,2% хлоргексидину глюконат, Тародент, «Taro Pharm Ind Ltd.», Ізраїль) застосовували двічі на день (30 с щоразу) протягом двох тижнів. Шви зняли через 14 днів, після чого м’які тканини загоювалися без ускладнень. Комп’ютерну томографію виконали через 9 місяців після операції аугментації синуса і вона продемонструвала рентгенологічну стабільність матеріалу трансплантату та нормальну товщину мембрани Шнайдера (мал. 2). На цьому етапі, безпосередньо перед встановленням імплантату, взяли на біопсію тканини діаметром 2 мм і довжиною 14 мм — із запропонованого місця імплантації, використовуючи хірургічний шаблон і трепанаційний бор («MIS Shlomi», Ізраїль). Зразок біопсії зафіксували у 10% забуференому нейтральному формаліні протягом 96 год., декальцинували у 5% мурашиній кислоті протягом 14 днів та помістили у парафін [33]. Вирізали блоки препаратів товщиною 0,0002 дюйма і забарвили їх гематоксилін-еозином (H&E). Місце біопсії збільшили за допомогою рівномірної остеотомії і встановили два імплантати Lance 16 мм довжиною і діаметром 5 мм («MIS Shlomi», Ізраїль; Oragraft, Life Net, США).
Мал. 2. Через 9 місяців після трансплантації синуса спостерігається стабільність матеріалу трансплантації

Мал. 3. Біопсія через 9 місяців. Вихідна кістка (гематоксилін-еозин, 100-кратне збільшення)                      Мал. 4. Біопсія через 9 місяців після трансплантації 4Bone. Частинки трансплантату оточені живою кісткою і сполучною тканиною (гематоксилін-еозин, 100-кратне збільшення)                                Мал. 5. Біопсія через 9 місяців після трансплантації 4Bone. Частинки трансплантату оточені живою кісткою і сполучною тканиною (гематоксилін-еозин, 400-кратне збільшення)

Гістометричний аналіз

Гістометричні виміри виконали, використовуючи мікроскоп із градуйованою по 1 мм сіткою окуляра, із 200-кратним збільшенням. Кожен квадрат сітки складався із 121 внутрішньої секції і зріз заміряли у 10 різних місцях (загалом 1 210 поділок на зріз). Виміри виконали на вихідній кістці, яку було ідентифіковано за недостатньою кількістю матеріалу трансплантату і за новосформованою тканиною над нею. Відносну відсоткову частку новосформованої кістки, частинок трансплантату і сполучної тканини підрахували за допомогою додавання кількості реєстрацій кожного типу тканин у кожній внутрішній секції квадрата. Загальна кількість усіх точок кожного типу тканин становила 1 210, представляючи відносну частк у кожного компонента, включеного у зону нових регенерованих тканин.

Гістоморфометрія

Зону поверхні кістки визначили, використовуючи мікроскоп із малювальним апаратом (Leitz, Wetzlar, Німеччина), що з’єднаний із комп’ютером за допомогою Axiopln II (Zeiss, Kontron, Image Analysis Division, Німеччина). До уваги брали тільки зону проведення трансплантації, межа між новими регенерованими зонами і вихідною кісткою була чітко визначена завдяки наявності залишкових гранул 4Bone (мал. 5). Довжину контактної лінії нової кістки/частинок трансплантату поділили на довжину кола і помножили на 100, визначивши таким чином величину остеокондукції у відсотковій частці (мал. 5).

Результати

Комп’ютерна томографія, проведена через 9 місяців після операції, демонструє волюметричну стабільність рентгеноконтрастної зони, покритої тонким шаром м’яких тканин (мал. 2).

Гістологія

Біопсію виконали як на вихідній, так і на новосформованій кістці. Новосформована кістка була рівномірно дисперсною під час біопсії (апікально-коронально). Частки трансплантату були закриті тканинами і продемонстрували щільний контакт із кісткою та сполучною тканиною, що їх оточували (мал. 4, 5). Остеобласти вистеляли частинки трансплантату, з’єднуючись із новосформованою кісткою (мал. 5). Ознак запального інфільтрату не виявлено.

Гістоморфометрія

Новосформована кістка становила 28% від загальної поверхні. Відсоток сполучної тканини — 31% і остаточні частинки трансплантату — 41%. Порівняно із вихідною кісткою мінералізований матеріал (новосформована кістка і частинки трансплантату) становив більшу частку (59% проти 39%). Обсяг сполучної тканини вихідної кістки становив 61% (мал. 3). Контакт між кісткою та поверхнями частинок 4Bone складав 61% від загальної поверхні частинок.

Обговорення

Обсяг новосформованої кістки у даному дослідженні в середньому становив 28%. Цей показник є нижчим від 41% та 36%, що були зареєстровані Cammack [14], який використовував FDBA і DFDBA, відповідно для тих самих процедур. Результати цього дослідження дорівнюють частці новосформованої кістки у повідомленні Kolerman та співавт. [31], які використовували FDBA (Оragraft) та внутрішню колагенову мембрану для аугментації синуса (29%), а також до 28,3% у повідомленні Froum і співавт. [34] новосформованої кістки, що використовували аллотрансплантат мінералізованої губчастої кістки для аналогічної процедури. Ця частка є меншою від 40,33% новосформованої кістки у повідомленні Noumbissi [35], який використав такий самий кістковий аллотрансплантат. Звільнений від білків мінерал бичачої кістки добре задокументований як матеріал аугментації для операції підняття дна синуса [15, 17, 33-35]. У дослідженнях, під час яких Bio-Oss використовували для аугментації синуса, частка новосформованої кістки збільшувалась від 21,1% до 27,6% між 6 і 12 місяцями [17]. Частинки трансплантату зменшували простір від 39,2% до 27% за той самий період. Мінералізована зона (нова кістка і частинки трансплантату) залишалася постійною на рівні 60%. Це дорівнює показникові, досягнутому у даному дослідженні. Є велика база даних про формування нової кістки під час операції підняття дна синуса; однак, дуже мало статей розглядають остеокондуктивні показники матеріалів для трансплантації [35, 37]. Proussaefs та співавт. виявили, що 40,17% частинок Bio-Oss перебували в контакті із кісткою. Noumbissi та співавт. [35] повідомили про аналогічні показники для Bio-Oss («Geistlich Pharma AG», Швейцарія) (34,75%) і вищі показники при використанні Puros («Zimmer Dental Inc», США) (54,33%). Усі вищезгадані показники є нижчими від 61%, який продемонструвало дане дослідження з застосуванням 4Bone.
Переваги використання бар’єрної мембрани при аугментації синуса через латеральне кісткове віконце (тобто кількісне збільшення формації живої кістки) добре задокументовані [32, 38, 39]. На противагу, Fugazzotto i Vlassis [40] повідомили про показник успішності 98,6% при встановленні резорбційної мембрани через латеральне віконце, тоді як подібний відсоток успішності (99,2%) спостерігався без використання зовнішньої мембрани. Застосування внутрішньої колагенової мембрани під мембраною Шнайдера як звичної процедури не досліджували. В описаному клінічному випадку колагенову мембрану встановили під відігнутою мембраною Шнайдера, хоча мембрана виглядала клінічно інтактною. Під час операції намагалися не накривати периферійні кісткові стінки. Використання внутрішньої мембрани пропонує додатковий бар’єр, що здатен запобігти переміщенню частинок трансплантату і бактеріальної контамінації в порожнину синуса та із неї через можливі малі розриви [40, 42]. У межах даного клінічного випадку рекомендується 4Bone, як біологічно сумісний і остеокондуктивний препарат, що забезпечує формування нової кістки подібно до мінералу депротеїнізованої бичачої кістки та матеріалів алотрансплантатів, які використовують у поєднанні із внутрішньою підшнайдерною колагеновою мембраною для операції аугментації синуса.
 
 

Література

1. Tallgren, A. The continuing reduction of the residual alveolar ridges in complete denture wearers: A mixedlongitudinal study covering 25 years. J Prosthet Dent 1972;27:120-132.
2. Wallace SS, Froum SJ. Effect of maxillary sinus augmentation on the survival of endosseous dental implants. A systemic review. Ann Periodontol 2003;8:328-343.
3. Peleg M, Mazor Z, Chaushu G, Karg AK. Sinus floor augmentation with simultaneous implant placement in the severely atrophic maxilla. J Periodontol 1998; 69:1397-1403.
4. Tatum OH. Maxillary sinus grafting for endosseous implants. Presented at the Annual Meeting of the Alabama Implant Study Group, Birmingham, AL.1997.
5. Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg 1980; 38:613-616.
6. Misch CE. Maxillary sinus augmentation for enosteal implants. Organized alternative treatments plans. Int J Oral Implantol 1987;4:49-58.
7. Smiler DG, Holmes RE. Sinus lift procedure using porous hydroxyapatite: a preliminary report. J Oral Implantol 1987;13:239-253.
8. Wood R, Moor P. Grafting of the maxillary sinus with intraorally harvested autogenous bone prior to implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 1988; 3:209-214.
9. Kent JN, Block MS. Simultaneous maxillary sinus floor bone grafting and placement of hydroxylapatite-coated implants. J Oral Maxillofac Surg 1989;47: 238-242.
10. Misch CE, Dietsh F. Bone grafting materials in implant dentistry. Implant Dent 1993;2:158-162.
11. Jensen OT, Shulman LB, Block MS, Iacono VJ. Report of the sinus consensus conference of 1996. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13(supplement).
12. Garey DJ, Whittaker JM, James RA, Lozada AL. The histologic evaluation of the implant interface with heterograft and allograft material - an eight months autopsy report. Part II. J Oral Implantol 1991;17:404-408.
13. Whittaker JM, James RA, Lozada J, Cordova C, Garey DJ. Histological response and clinical evaluation of heterograft and allograft materials in the elevation of the maxillary sinus for the preparation of endosteal dental implant sites. Simultaneous sinus elevation and root form implantation. An eight month autopsy report. J Oral Implantol 1989; 15:141-144.
14. Cammack G, Nevins M, Clem DS, Hatch JP, Mellonig JT. Histologic evaluation of mineralized and demineralized freeze dried bone allograft for ridge and sinus augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent 2005;25:231-237.
15. Artzi Z, Nemkovsky CE, Tal H, Dayan D. Histopathological morphometric evaluation of 2 different hydroxyapatite bone derivates in sinus augmentation procedure: a comparative study in humans. J Periodontol 2001;72:911-920.
16. Testori T, Wallace SS, Del Fabbro M, Taschieri S, Trisi P, Capelli M, Weinstein R. Repair of large sinus membrane perforations using stabilized collagen barrier membranes: surgical techniques with histologic and radiographic evidence of success. Int J Periodontics Restorative Dent 2008; 28:9-17.
17. Valentini P, Abensur D. Maxillary sinus floor elevation for implant placement with demineralized freeze dried bone and bovine bone (Bio-Oss). A clinical study of 20 patients. Int J Periodontics Restorative Dent 1997;17:232-241.
18. Orsini G, Scarano A, Piatteli M, Piccirilli M, Caputi S, Piattelli A. Histologic and ultrastructural analysis of regenerated bone in maxillary sinus augmentation using a porcine bone-derived biomaterial. Periodontol 2006;77:1984-1990.
19. Pecora GE, De Leonardis D, Cornelini R, Della Rocca C, Cortesini C. Short term healing following the use of calcium sulfate as a grafting material for sinus augmentation: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13:866-873.
20. Landi L, Pretel RW, Hakimi NM, Setayesh R. Maxillary sinus floor elevation using a combination of DFDBA and Bovine derived porous hydroxyapatite: a preliminary histologic and histomorphometric report. Int J Periodontics Restorative Dent 2000;20:575-583.
21. Hanisch O, Tatakis DN, Rohrer MD, Wohrle PS, Wozney JM, Wikesjo UME. Bone formation and osseointegration stimulated by rhBMP-2 following subantral augmentation procedure in non human primates. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:785-792.
22. Groeneved EHJ, Van der Bergh JPA, Holzmann P, ten Bruggenkate CM, Tuinzing DB, Burger EH. Histological observations of a bilateral maxillary sinus floor elevation 6 and 12 months after grafting with osteogenic protein 1 device. J Clin Periodontol 1999;26:841-846.
23. Groeneved EHJ, Van der Bergh JPA, Holzman P, ten Bruggenkate CM, Tuinzing DB, Burger EH. Histomorphometrical analysis of bone formed in human maxillary sinus floor elevation grafted with op-1 device, demineralized bone matrix or autogenous bone. Comparison with non grafted sites in a serial of case reports. Clin Oral Implants Res 1990;10:499-509.
24. Sogal A, Tofe Aj. Risk assessment of bovine spongiform encephalopathy transmission through bone graft material derived from bovine bone used for dental applications. J periodontal. 1999;70:1053-1063.
25. Simonds RJ, Holmberg SD, Hurwitz RL, et al. Transmission of human immunodeficiency virus type 1 from seronegative organ and tissue donor. N Engl J Med. 1992;326:726-732.
26. Marthy S, Richter M. Human immunodeficiency virus activity in rib allografts. J Oral Maxillofac Surg. 1998;56:474-476.
27. Frayssinet P, Trouillet JL, Rouquet N, Azimus E, Autefage A. Osseointegration of macroporous calcium phosphate ceramics having a different chemical composition. Biomaterials. 1993 May;14(6):423-9.
28. Daculsi G, Laboux O, Malard O, Weiss P. Current state of the art of biphasic calcium phosphate bioceramics. J Mater Sci Mater Med. 2003 Mar;14(3):195-200
29. Le Nihouannen D, Saffarzadeh A, Aguado E, Goyenvalle E, Gauthier O, Moreau F, Pilet P, Spaethe R, Daculsi G, Layrolle P. Osteogenic properties of calcium phosphate ceramics and fibrin glue based composites. J Mater Sci Mater Med. 2007 Feb;18(2):225-35.
30. Misch CM. The pharmacologic management of maxillary sinus elevation surgery. J oral Implantol. 1992; 18(10):15-23.
31. Kolerman R, Tal H, Moses O. Histomorphometric analysis of newly formed bone after maxillary sinus floor augmentation using ground cortical bone allograft and internal collagen membrane. Accepted for publication. J Periodontol. 2008 Nov;79(11):2104-11.
32. Tawil G, Maula M. Sinus floor elevation using a bovine bone mineral (Bio-Oss) with or without the concomitant use of a bilayered collagen barrier (Bio-Gide): a clinical report of immediate and delayed implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16:713-721.
33. Artzi Z, Kozlovsky A, Nemcovsky CE, Weinreb M. The amount of newly formed bone in sinus grafting procedures depends on tissue depth as well as the type and residual amount of the grafted material. J Clin Periodontol 2005; 32:193-9.
34. Froum S.J, Wallace SS. Elian N. Cho SC, Tarnow DA.Comparison of mineralized cancellous bone allograft (Puros) and anorganic bovine bone matrix (Bio-Oss) for sinus augmentation: Histomorphometry at 26 to 32 weeks after grafting. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:543-551.
35. Noumbissi S.S, Lazada J.L, Boyne P.J, Rohrer M.D, Clem D., Kim J.S, Prasad H. Clinical, histologic, and histomorphometric evaluation of mineralized solvent-dehydrated bone allograft (puros) in human maxillary sinus grafts. Jornal of Oral Implantology 2005;4:171-178.
36. Proussaefs P, Lozada J, Kim J, Rohrer MD. Repair of the perforated sinus membrane with a resorbable collagen membrane: A human study. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:413-420.
37. Tadjoedin E. S, De Lange E. S, Bronckers A. L. J. J, Lyaruu D. M and Burger E. H. Deproteinized cancellous bovine bone (Bio-Oss) as bone substitute for sinus floor elevation. Journal of clinical Periodontology 2003;30 (3), 261-270.
38. Tarnow DP, Wallace SS, Froum SJ, Rohrer MD, Cho S-C. Histologic and clinical comparison of bilateral sinus floor elevations with and without barrier membrane placement in 12 patients: Part 3 of anongoing prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent 2000;20:116-125.
39. Froum SJ, Tarnow DP, Wallace SS, Rohrer MD, Cho SC. Sinus Floor elevation using anorganic bovine bone matrix (OsteoGraft/N) with and without autogenous bone: A clinical, histologic, radiographic, and histomorphometric analysis- Part 2 of an ongoing prospective study. Int J Periodont Rest Dent 1998;18:529-543.
40. Fugazzotto PA, Vlassis J. A simplified classification and repair system for sinus membrane perforations. J Periodontol 2003;74:1534-1541.
41. Avera SP, Stampley WA, McAllister BS. Histologic and clinical observation of resorbable and non-resorbable barrier membranes used in maxillary sinus graft containment. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:88-94.
42. Van den Bergh JPA, ten Bruggenkate CM, Disch FJM, Tuinzing DB. Anatomical aspect of sinus floor elevation. Clinic Oral Implants Res 2000;11:256-265.
43. Kolerman R, Samorodnitzky G, Barnea E,Tal. Histomorphometric analysis of newly formed bone after bilateral maxillary sinus augmentation using two different osteoconductive materials and internal collagen membrane: Case series. Accepted for publication. Int J Periodontics Restorative Dent.
спитати консультанта
заповніть всі обов'язкові поля форми (*)
Ваше і'мя *
Ваша ел. адреса *
повідомлення *
надрукуйте контрольне число *
спеціальні пропозиції

Акція на імплантати з конічним з'єднанням

За більш детальною інформацією звертайтесь за телефонами 044-498-28-51 або 093-930-44-55. Завжди раді Вашим дзвінкам!

перейти к опису

ПРОДОВЖЕНА спеціальна акція на імплантати з конічним з'єднанням С1

З нагоди 20-річчя компанії Medical Implants System та 13-річчя її представника в СНД

перейти к опису

Розширений хірургічний набір для встановлення імплантатів лише за 268 $

При купівлі 30 імплантатів MIS - розширений хірургічний набір лише за 268$

перейти к опису

Акція з нагоди 20-річчя компанії MIS

Знайомтесь з умовами акції тут

перейти к опису

© 2010 - 2017 Все права належать компаниії Дентек